Phân loại TIRADS tuyến giáp, ý nghĩa của từng mức độ

Phân loại TIRADS là hệ thống được sử dụng trong siêu âm tuyến giáp nhằm đánh giá mức độ nghi ngờ ác tính của các nhân giáp dựa trên đặc điểm hình ảnh. Khi nhận kết quả TIRADS 3, 4 hoặc 5, nhiều người lo lắng không biết nhân tuyến giáp có nguy hiểm hay cần sinh thiết không. Thực tế, mỗi mức phân loại có ý nghĩa khác nhau và không đồng nghĩa với chẩn đoán ung thư.

Bài viết tham vấn y khoa bởi Ths. BSCKII. Trần Thanh Bình đến từ khoa Ung bướu, Trung tâm Y khoa NeoMedic sẽ giúp bạn hiểu bảng phân loại ACR TI-RADS, cách tính điểm, sự khác biệt với EU-TIRADS và những trường hợp cần theo dõi hoặc chọc hút tế bào. 

“TIRADS là hệ thống phân tầng nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp dựa trên hình ảnh siêu âm. Theo ACR TI-RADS, nhân được phân loại từ TR1 đến TR5, trong đó mức cao hơn thường biểu thị mức nghi ngờ ác tính lớn hơn. Tuy nhiên, ACR TI-RADS và EU-TIRADS có tiêu chí khác nhau. Kết quả TIRADS không xác định chắc chắn ung thư mà cần được xem xét cùng kích thước nhân và tình trạng lâm sàng.”

Ý nghĩa của phân loại TIRADS

TIRADS là viết tắt của Thyroid Imaging Reporting and Data System, nghĩa là hệ thống báo cáo và phân loại hình ảnh tuyến giáp. Công cụ này giúp chuẩn hóa việc mô tả nhân tuyến giáp trên siêu âm, phân tầng mức nghi ngờ ác tính và hỗ trợ bác sĩ xác định những trường hợp cần theo dõi hoặc chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA).

Khi siêu âm, bác sĩ đánh giá thành phần nhân, tính hồi âm, hình dạng, bờ và những điểm tăng âm bên trong. Các đặc điểm này cung cấp thông tin về mức nghi ngờ ác tính, từ đó hỗ trợ hạn chế những thủ thuật không cần thiết và nhận diện các nhân cần được đánh giá thêm.

Một số hệ thống phân loại TIRADS thường gặp gồm:

• ACR TI-RADS là hệ thống do American College of Radiology phát triển, sử dụng thang điểm dựa trên năm nhóm đặc điểm siêu âm. Tổng điểm giúp phân loại nhân từ TR1 đến TR5 và xác định ngưỡng kích thước cần theo dõi hoặc FNA.
• EU-TIRADS là hệ thống do European Thyroid Association xây dựng, phân tầng nguy cơ dựa trên các kiểu hình siêu âm và dấu hiệu nghi ngờ cao. Hệ thống này không sử dụng cách cộng điểm giống ACR TI-RADS.
• K-TIRADS là hệ thống phân loại nhân tuyến giáp của Hàn Quốc, cũng dựa trên đặc điểm siêu âm nhưng có nguyên tắc phân nhóm và khuyến nghị xử trí riêng.

Các hệ thống TIRADS không hoàn toàn tương đương. Vì vậy, trước khi diễn giải mức nguy cơ hoặc áp dụng ngưỡng chọc hút, cần xác định hệ thống được ghi trên phiếu siêu âm.

Phân loại TIRADS giúp phân loại hình ảnh tuyến giáp

Bảng phân loại ACR TI-RADS từ TR1 đến TR5

ACR TI-RADS phân loại nhân tuyến giáp dựa trên tổng điểm của các đặc điểm siêu âm. Các mức từ TR1 đến TR5 phản ánh mức độ nghi ngờ ác tính tăng dần, đồng thời được sử dụng cùng kích thước nhân để hỗ trợ lựa chọn hướng xử trí.

Bảng theo ACR TI-RADS. Hệ thống này không có nhóm riêng cho tổng điểm 1. Không sử dụng bảng để quy đổi trực tiếp sang EU-TIRADS.

ACR TI-RADS TR1 và TR2

TR1 và TR2 là hai nhóm có mức nghi ngờ ác tính thấp nhất trong hệ thống ACR. Theo khuyến nghị của ACR, nhân thuộc các nhóm này không cần FNA hoặc theo dõi siêu âm thường quy chỉ dựa trên mức phân loại.

• TR1 tương ứng với nhân có đặc điểm lành tính, điển hình như nang hoàn toàn hoặc nhân dạng bọt biển đáp ứng tiêu chí ACR. Những nhân này được xếp vào nhóm lành tính theo đặc điểm hình ảnh và không cần tiếp tục tính các nhóm điểm còn lại.
• TR2 là nhóm nhân không nghi ngờ ác tính theo thang điểm ACR, với tổng điểm bằng 2. Thông thường, nhóm này không cần chọc hút tế bào chỉ để đánh giá nguy cơ dựa trên hình ảnh siêu âm.

Tuy nhiên, nếu người bệnh có triệu chứng chèn ép, khó nuốt hoặc bất thường lâm sàng khác, bác sĩ vẫn có thể chỉ định đánh giá thêm.

TIRADS 1 và 2 là mức thấp nhất trong phân loại TIRADS

ACR TI-RADS TR3

TR3 là nhóm nhân có tổng điểm bằng 3, tương ứng mức nghi ngờ ác tính nhẹ. Hướng xử trí phụ thuộc chủ yếu vào kích thước nhân và các yếu tố lâm sàng liên quan.

• Nhân TR3 từ 1,5 cm đến dưới 2,5 cm đạt ngưỡng theo dõi siêu âm theo ACR. Việc theo dõi giúp bác sĩ nhận biết sự thay đổi kích thước và đặc điểm hình ảnh của nhân qua thời gian.
• Nhân TR3 từ 2,5 cm trở lên đạt ngưỡng khuyến nghị FNA. Mẫu tế bào thu được sẽ được đánh giá nhằm cung cấp thêm thông tin về bản chất của tổn thương.
• Nhân TR3 dưới 1,5 cm thường không cần theo dõi thường quy chỉ theo tiêu chí ACR. Tuy nhiên, các yếu tố lâm sàng đặc biệt có thể khiến bác sĩ lựa chọn cách tiếp cận khác.

Như vậy, kết quả TR3 không đồng nghĩa với việc người bệnh cần chọc hút hoặc sinh thiết ngay.

ACR TI-RADS TR4

TR4 là nhóm nhân có tổng điểm từ 4 đến 6, tương ứng mức nghi ngờ ác tính trung bình. Nhân thuộc nhóm này có thể mang những đặc điểm như thành phần đặc, giảm âm hoặc các dấu hiệu khác làm tăng điểm siêu âm.

• Nhân TR4 từ 1,0 cm đến dưới 1,5 cm đạt ngưỡng theo dõi siêu âm theo ACR. Việc theo dõi nhằm đánh giá sự ổn định của nhân và phát hiện những thay đổi có thể ảnh hưởng đến quyết định xử trí.
• Nhân TR4 từ 1,5 cm trở lên đạt ngưỡng khuyến nghị FNA. Bác sĩ sẽ cân nhắc tình trạng sức khỏe, đặc điểm nhân và những yếu tố lâm sàng khác trước khi thực hiện thủ thuật.
• Nhân TR4 dưới 1,0 cm thường chưa đạt ngưỡng theo dõi thường quy của ACR. Tuy nhiên, nếu xuất hiện hạch cổ nghi ngờ hoặc dấu hiệu xâm lấn, bác sĩ có thể cần đánh giá thêm.

TR4 thể hiện mức nghi ngờ trên hình ảnh siêu âm, không phải kết quả xác nhận ung thư tuyến giáp.

TIRADS 4 có tổng 4 - 6 điểm

ACR TI-RADS TR5

TR5 là nhóm có mức nghi ngờ ác tính cao nhất trong hệ thống ACR, với tổng điểm từ 7 trở lên. Nhân thuộc nhóm này có thể mang các đặc điểm đáng chú ý như hình dạng cao hơn rộng, bờ không đều, giảm âm rất rõ hoặc những điểm tăng âm nhỏ.

• Nhân TR5 từ 0,5 cm đến dưới 1,0 cm đạt ngưỡng theo dõi siêu âm hằng năm trong 5 năm theo khuyến nghị ACR, nếu không có yếu tố lâm sàng khiến bác sĩ lựa chọn phương án khác.
• Nhân TR5 từ 1,0 cm trở lên đạt ngưỡng khuyến nghị FNA nhằm đánh giá tế bào học và hỗ trợ xác định hướng xử trí tiếp theo.
• Nhân TR5 dưới 0,5 cm chưa đạt ngưỡng theo dõi thường quy hoặc FNA theo ACR. Tuy nhiên, sự xuất hiện của hạch cổ nghi ngờ hoặc khả năng xâm lấn có thể làm thay đổi quyết định lâm sàng.

Mặc dù TR5 thể hiện mức nghi ngờ ác tính cao, không phải mọi nhân TR5 đều là ung thư hoặc cần phẫu thuật ngay.

Cách tính điểm ACR TI-RADS trên siêu âm tuyến giáp

ACR TI-RADS sử dụng năm nhóm đặc điểm siêu âm để tính điểm cho nhân tuyến giáp. Mỗi đặc điểm có số điểm tương ứng, giúp bác sĩ phân loại mức nghi ngờ ác tính theo một phương pháp chuẩn hóa.

Bảng theo ACR TI-RADS. Đối với nhóm điểm tăng âm, có thể cộng điểm của nhiều dấu hiệu cùng hiện diện. Nhân dạng nang hoàn toàn hoặc dạng bọt biển điển hình được phân loại theo quy tắc riêng của ACR.

Đối với nhân cần chấm điểm đầy đủ, bác sĩ lựa chọn các đặc điểm phù hợp trong từng nhóm và tính tổng điểm để xác định mức TR.

Ví dụ, một nhân tuyến giáp có thành phần đặc được 2 điểm, giảm âm được 2 điểm, hình dạng rộng hơn cao được 0 điểm, bờ đều được 0 điểm và không có điểm tăng âm đáng chú ý được 0 điểm.

Tổng điểm là 4, tương ứng ACR TI-RADS TR4.

Nếu nhân này có hình dạng cao hơn rộng trên mặt cắt ngang, đặc điểm đó được tính 3 điểm thay vì 0 điểm. Khi các đặc điểm còn lại không đổi, tổng điểm tăng lên 7, tương ứng TR5.

Kích thước nhân không được cộng vào thang điểm ACR TI-RADS nhưng có vai trò quan trọng khi xác định ngưỡng theo dõi hoặc FNA.

Việc chấm điểm cần được thực hiện dựa trên hình ảnh siêu âm đầy đủ. Người bệnh không nên tự phân loại nhân tuyến giáp chỉ dựa vào một vài thuật ngữ trên phiếu kết quả.

AC TIRADS

Phân loại EU-TIRADS khác ACR TI-RADS như thế nào?

EU-TIRADS là hệ thống phân loại nhân tuyến giáp do European Thyroid Association phát triển. Khác với phương pháp cộng điểm của ACR, EU-TIRADS sử dụng các kiểu hình siêu âm đặc trưng và sự hiện diện của những dấu hiệu nghi ngờ cao để phân tầng nguy cơ.

Theo hướng dẫn European Thyroid Association năm 2023, hệ thống này gồm các mức:

Những dấu hiệu nghi ngờ cao trong EU-TIRADS gồm hình dạng không đều, bờ không đều, vi vôi hóa và giảm âm rất rõ.

Sự khác biệt giữa ACR TI-RADS và EU-TIRADS thể hiện ở các điểm sau:

• Về phương pháp phân loại, ACR sử dụng tổng điểm của năm nhóm đặc điểm siêu âm, còn EU-TIRADS dựa trên kiểu hình và sự xuất hiện của các dấu hiệu nghi ngờ cao. Điều này khiến cùng một nhân có thể được phân nhóm khác nhau giữa hai hệ thống.
• Về ý nghĩa từng mức, ACR TR4 được xác định khi tổng điểm đạt 4–6, trong khi EU-TIRADS 4 chủ yếu mô tả nhân giảm âm nhẹ và không có dấu hiệu nghi ngờ cao. Vì vậy, hai nhóm này không thể được xem là tương đương hoàn toàn.
• Về ngưỡng FNA, mỗi hệ thống sử dụng các mốc kích thước riêng. Việc áp dụng ngưỡng của ACR cho nhân được phân loại EU-TIRADS, hoặc ngược lại, có thể dẫn đến diễn giải không phù hợp.

Nếu phiếu siêu âm chỉ ghi “TIRADS 4” mà không nêu rõ hệ thống, người bệnh nên hỏi bác sĩ hoặc cơ sở siêu âm để được giải thích chính xác.

Phân loại TIRADS cho biết nguy cơ ung thư tuyến giáp

Phân loại TIRADS hỗ trợ ước tính nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp dựa trên những đặc điểm hình ảnh. Nhìn chung, mức phân loại cao hơn thường liên quan đến mức nghi ngờ ác tính lớn hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ nguy cơ cụ thể phụ thuộc vào từng hệ thống.

Theo hướng dẫn European Thyroid Association năm 2023, nguy cơ ác tính ước tính của các nhóm EU-TIRADS như sau:

Nguồn: European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines, 2023. Các tỷ lệ này thuộc EU-TIRADS và không được áp dụng trực tiếp cho các nhóm ACR TR cùng số.

Khi diễn giải tỷ lệ nguy cơ, cần hiểu đúng những điểm sau:

• Nguy cơ ác tính là ước tính dựa trên dữ liệu nghiên cứu, không phải xác suất chính xác của riêng một người bệnh. Một nhân thuộc nhóm nghi ngờ cao vẫn có thể được xác định là lành tính sau khi được đánh giá đầy đủ.
• Phân loại TIRADS không thay thế chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học. Siêu âm cung cấp các dấu hiệu nghi ngờ, trong khi việc xác định bản chất tổn thương có thể cần những phương pháp chẩn đoán khác.
• Nguy cơ thực tế còn liên quan đến đặc điểm nhân, tiền sử bệnh, triệu chứng, tình trạng hạch cổ và các phát hiện lâm sàng. Bác sĩ cần kết hợp những thông tin này trước khi đưa ra khuyến nghị xử trí.

Vì vậy, kết quả TIRADS 4 hoặc TIRADS 5 không đồng nghĩa người bệnh chắc chắn mắc ung thư tuyến giáp.

Phân loại TIRADS giúp đánh giá nguy cơ ung thư tuyến giáp

Nhân tuyến giáp cần theo dõi hoặc chọc hút tế bào

Không phải mọi nhân tuyến giáp đều cần chọc hút hoặc phẫu thuật. Phân loại TIRADS được sử dụng cùng kích thước nhân, đặc điểm hình ảnh và những yếu tố lâm sàng để hỗ trợ lựa chọn hướng xử trí.

FNA, viết tắt của Fine-Needle Aspiration, là thủ thuật dùng kim nhỏ lấy mẫu tế bào từ nhân tuyến giáp, thường dưới hướng dẫn siêu âm. Mẫu được đánh giá tế bào học nhằm cung cấp thêm thông tin phục vụ chẩn đoán.

Theo ACR TI-RADS, các ngưỡng kích thước được khuyến nghị như sau:

Trong khi đó, hướng dẫn ETA năm 2023 đưa ra các ngưỡng FNA thông thường của EU-TIRADS:

Cần lưu ý rằng bảng ACR sử dụng ngưỡng lớn hơn hoặc bằng (≥), trong khi hướng dẫn ETA 2023 sử dụng ngưỡng lớn hơn (>) đối với EU-TIRADS 3, 4 và 5.

Bên cạnh kích thước, bác sĩ có thể cần đánh giá thêm trong những tình huống sau:

• Khi xuất hiện hạch cổ nghi ngờ, bác sĩ sẽ xem xét đặc điểm hạch và mối liên quan với nhân tuyến giáp. Một số trường hợp có thể cần đánh giá hạch chuyên sâu hoặc chọc hút để hỗ trợ xác định nguyên nhân.
• Khi nghi ngờ nhân xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, vị trí và mối liên quan của tổn thương với các cấu trúc xung quanh có thể ảnh hưởng đến hướng chẩn đoán, ngay cả khi nhân có kích thước nhỏ.
• Khi người bệnh có khàn tiếng kéo dài, khó nuốt, cảm giác chèn ép hoặc tiền sử nguy cơ cao, bác sĩ có thể chỉ định đánh giá bổ sung thay vì chỉ áp dụng lịch theo dõi thường quy.
• Khi nhân tăng kích thước đáng kể hoặc xuất hiện thêm các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm, bác sĩ có thể điều chỉnh kế hoạch theo dõi hoặc cân nhắc các xét nghiệm khác.

Đối với một số nhân EU-TIRADS 5 kích thước 5–10 mm, hướng dẫn ETA 2023 cho phép cân nhắc FNA khi có hạch cổ nghi ngờ, khả năng xâm lấn ra ngoài tuyến giáp hoặc vị trí giải phẫu đáng lo ngại.

Lịch theo dõi siêu âm cũng phụ thuộc mức phân loại và kích thước. Theo ACR TI-RADS, đối với những nhân đạt ngưỡng theo dõi nhưng chưa đạt ngưỡng FNA, các mốc được khuyến nghị gồm:

Đối với EU-TIRADS, hướng dẫn ETA 2023 có lịch riêng. Chẳng hạn, nhân EU-TIRADS 4 dưới 15 mm thường được đánh giá lại sau một năm, còn nhân EU-TIRADS 5 dưới 10 mm có thể được theo dõi mỗi 6–12 tháng nếu chưa có chỉ định FNA và được lựa chọn theo dõi.

Những mốc này không áp dụng giống nhau cho mọi bệnh nhân, đặc biệt khi nhân đã có kết quả tế bào học hoặc có bất thường lâm sàng. Người bệnh nên tuân thủ kế hoạch theo dõi do bác sĩ đề xuất.

Cách đọc kết quả TIRADS trên siêu âm

Khi nhận phiếu siêu âm tuyến giáp, nhiều người thường tập trung vào con số TIRADS. Tuy nhiên, để hiểu đúng kết quả, cần xem xét toàn bộ thông tin mô tả nhân và các khuyến nghị đi kèm.

• Hệ thống phân loại cần được xác định trước tiên vì ACR TI-RADS và EU-TIRADS có tiêu chí đánh giá khác nhau. Nếu phiếu siêu âm không ghi rõ hệ thống, người bệnh nên đề nghị bác sĩ giải thích thêm.
• Kích thước nhân cần được đọc cùng mức phân loại vì đây là yếu tố ảnh hưởng đến ngưỡng theo dõi và FNA. Hai nhân có cùng mức TR nhưng kích thước khác nhau có thể được chỉ định những bước đánh giá khác nhau.
• Đặc điểm siêu âm như thành phần đặc, tính hồi âm, hình dạng, bờ và các điểm tăng âm giúp giải thích cơ sở phân loại. Trong hệ thống ACR, những đặc điểm này còn quyết định trực tiếp tổng điểm.
• Vị trí nhân và tình trạng hạch cổ cần được xem xét vì một số phát hiện có thể ảnh hưởng đến đánh giá nguy cơ và quyết định thực hiện các bước chẩn đoán tiếp theo.
• Kết luận và khuyến nghị của bác sĩ cần được đặt trong bối cảnh tiền sử, triệu chứng và những kết quả xét nghiệm liên quan. Mức TIRADS riêng lẻ không phản ánh toàn bộ tình trạng tuyến giáp.

Ví dụ, một nhân được phân loại ACR TR4, kích thước 8 mm, không có hạch cổ nghi ngờ hoặc dấu hiệu xâm lấn, thường chưa đạt ngưỡng FNA và theo dõi thường quy theo ACR.

Trong khi đó, một nhân cũng thuộc ACR TR4 nhưng kích thước 18 mm đã đạt ngưỡng khuyến nghị FNA.

Hai tình huống này cho thấy không nên xác định hướng xử trí chỉ dựa trên con số TIRADS. Nếu kết quả chưa rõ ràng hoặc xuất hiện triệu chứng bất thường, người bệnh nên mang đầy đủ phiếu siêu âm và các kết quả trước đó đến bác sĩ để được đánh giá.

Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá TIRADS

Câu hỏi thường gặp về phân loại TIRADS

TIRADS 4 có phải ung thư không?

Không. TIRADS 4 thể hiện mức nghi ngờ ác tính trên siêu âm, không phải chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp. Ý nghĩa cụ thể còn phụ thuộc hệ thống phân loại được sử dụng. Bác sĩ sẽ xem xét kích thước nhân, đặc điểm hình ảnh và tình trạng lâm sàng để quyết định có cần FNA hoặc tiếp tục theo dõi.

TIRADS 5 có cần phẫu thuật ngay không?

Không phải mọi nhân TIRADS 5 đều cần phẫu thuật ngay. Dù thuộc nhóm nghi ngờ ác tính cao, quyết định điều trị còn phụ thuộc kết quả đánh giá lâm sàng, FNA khi có chỉ định, tình trạng hạch cổ và nguy cơ xâm lấn. Một số tổn thương nhỏ, đáp ứng điều kiện phù hợp, có thể được cân nhắc theo dõi tích cực dưới sự quản lý của bác sĩ chuyên khoa.

TIRADS 4A, 4B và 4C có ý nghĩa gì?

Các ký hiệu 4A, 4B và 4C xuất hiện trong một số hệ thống hoặc biến thể phân loại siêu âm nhằm chia nhỏ mức độ nghi ngờ. Tuy nhiên, ACR TI-RADS không sử dụng các phân nhóm này trong hệ thống chính thức. ACR xếp TR4 khi tổng điểm đạt 4–6. Người bệnh cần xác định hệ thống mà cơ sở siêu âm đang sử dụng.

TIRADS khác Bethesda như thế nào?

TIRADS là hệ thống phân tầng nguy cơ nhân tuyến giáp dựa trên hình ảnh siêu âm. Bethesda là hệ thống phân loại kết quả tế bào học từ mẫu chọc hút tuyến giáp, gồm sáu nhóm. Hai hệ thống cung cấp thông tin ở những giai đoạn đánh giá khác nhau và có thể được bác sĩ sử dụng kết hợp để xác định hướng xử trí.

Có nhiều nhân tuyến giáp thì đánh giá TIRADS ra sao?

Khi tuyến giáp có nhiều nhân, bác sĩ sẽ đánh giá đặc điểm của từng nhân có ý nghĩa lâm sàng. Nhân lớn nhất không nhất thiết là nhân đáng nghi ngờ nhất. Việc lựa chọn nhân cần FNA phụ thuộc mức độ nghi ngờ, kích thước và những yếu tố liên quan, thay vì chỉ dựa trên số lượng nhân.

Bác sĩ đánh giá đặc điểm từng nhân tuyến giáp

Phân loại TIRADS giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghi ngờ ác tính của nhân tuyến giáp trên siêu âm và lựa chọn hướng theo dõi phù hợp. Tuy nhiên, ACR TI-RADS và EU-TIRADS có tiêu chí phân loại cùng ngưỡng chọc hút khác nhau. Kết quả TIRADS cũng không thay thế chẩn đoán ung thư mà cần được xem xét cùng kích thước nhân, đặc điểm hình ảnh và tình trạng lâm sàng.

Liên hệ Trung tâm Y khoa NeoMedic để được tư vấn chi tiết!

Tài liệu tham khảo:

1. American College of Radiology. ACR TI-RADS: Thyroid Imaging, Reporting and Data System. https://www.acr.org/Clinical-Resources/Clinical-Tools-and-Reference/Reporting-and-Data-Systems/TI-RADS
2. American College of Radiology. Thyroid Ultrasound Reporting Template using ACR TI-RADS. https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/TI-RADS/TI-RADS-Diagnostic-Ultrasound-Reporting-Template.pdf
3. Durante C, Hegedüs L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for Thyroid Nodule Management. European Thyroid Journal. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10448590/
4. The 2017 ACR TI-RADS: Pictorial Essay. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8864691/

Bài viết cung cấp thông tin tham khảo, không thay thế thăm khám, chẩn đoán hoặc chỉ định điều trị.